2M.D. Associate Professor, Necmettin Erbakan University Faculty of Medicine, Department of Ophthalmology, Konya/TURKEY ÖZ
Retina kaynaklı görme kaybının sık görülen nedenlerinden biri kabul edilen santral seröz koriyoretinopati (SSKR), retina pigment epitelinde bir veya daha fazla fokal sızıntının olması sonucunda nörosensöriyel retinanın dekolmanı ile karakterizedir. Daha çok genç erkeklerde görüldüğü ve yıllık insidansının 10.000'de 10 olduğu bildirilmiştir. Risk faktörleri arasında hiperkortisolism, A-tipi kişilik ve gebelik başta olmak üzere farklı nedenler gösterilmiştir. Akut, rekürren ve kronik olarak sınıflandırılan SSKR'nin akut formu çoğunlukla 2-3 ay içerisinde düzelmektedir. Optik koherens tomografi fundus muayenesinde görülemeyen bulguların izlenebilmesi ve hastalık progresyonu takibinin yapılabilmesi için değerlidir. Fundus floresein anjiyografi, retina pigment epitelindeki sızıntıları gösterme ve bu noktaların fovea dışında olduğu durumlarda argon laser fotokoagulasyon tedavisinin yönlendirilmesi aşamasında yardımcıdır. Kesin tanının konulamadığı durumlarda, orta faz hiperfloresansın gösterilebilmesi için indosiyanin yeşili anjiyografiden yararlanılmaktadır. Üç aydan daha uzun süren akut formlarında ve kronik SSKR'de tedavi planlanmalıdır. Tedavinin uzun dönem etkileri halen tam olarak bilinmemektedir. Tedavi seçenekleri arasında argon laser fotokoagülasyon, yarım-doz fotodinamik tedavi, mikropals diod laser, transpupiller termoterapi, intravitreal vasküler endotelyal büyüme faktörü enjeksiyonu ve farklı farmakolojik ajanlar sayılabilir. Prognoz başlangıç görme keskinliğine bağlıdır ve kronik ve büllöz SSKR olguları dışında çoğunlukla iyidir. Bu yazıda SSKR'nin epidemiyolojisi, risk faktörleri, patofizyolojisi, sınıflandırması, tanı ve tedavi seçenekleri derlenmiştir.
GİRİŞ
Santral seröz koriyoretinopati (SSKR), çoğunlukla maküla bölgesini tutan seröz retina dekolmanı ve/veya seröz retina pigment epiteli (RPE) dekolmanı ile karakterize RPE'den subretinal alana sıvı sızıntısının olduğu idiyopatik bir hastalıktır. İlk kez 1866'da von Graefe tarafından “tekrarlayan santral retinit” olarak tanımlanmış ve daha sonra “vazospastik santral retinit”, “anjiyospastik retinopati” ve “santral seröz retinopati” gibi farklı terminoloji ile isimlendirilmiştir.[1-3] Son olarak Gass tarafından 1967'de Santral Seröz Koriyoretinopati olarak önerilen isim günümüzde de tercih edilmektedir.[4]
EPİDEMİYOLOJİ
SSKR’nin insidans ve prevalansı ile ilgili yapılmış en kapsamlı çalışma, ABD’nin Minnesota eyaletinin Olmsted bölgesinde 1980 ile 2002 yılları arasında yeni tanı konulmuş tüm SSKR hastalarının dahil edildiği epidemiyolojik çalışmadır.[5] Bu çalışmanın verilerine göre, ortalama insidans, erkeklerde 9.9/100.000, kadınlarda 1.7/100.000 olarak rapor edilmiştir. Hastaların %31’inde, ortalama 1.3 yıl (aralık; 0.4-18.2 yıl) içinde nüks izlendiği belirtilmiştir. Diğer çalışmalarda görülme yaşı 45 ile 51 arasında değişmektedir.[6,7] SSKR’nin farklı etnik gruplarda farklı insidanslarının olduğu yönünde bildirilmiş çalışmalar vardır.[8-10] Hastaların %40’ında bilateral tutulum görülmüştür.[11] Ülkemizde yapılan bir çalışmada bilateralite oranının akut ve nüks eden olgularda sırasıyla %3.2 ve %5.5, kronik olgularda %53 olduğu bildirilmiştir.[12]
RİSK FAKTÖRLERİ
SSKR için birçok risk faktörü tanımlanmıştır. A tipi kişilik, SSKR gelişiminde en erken tanımlanmış risk faktörlerinden biri olarak literatüre geçmiştir.[13] Bunun için öne sürülen mekanizma, B tipi kişiliğe sahip olanlara göre bu hastalarda artmış serum kortisol ve epinefrin düzeylerinin olması ile açıklanmıştır. SSKR ile steroidlerin ilişkisi ilk kez 1980’lerde Wakakura ve ark.,[14] ve Harada ve ark.,[15] tarafından bildirilmiştir. Haimovici ve ark.,[16] 312 hastanın dahil edildiği vaka kontrollü çalışmalarında kortikosteroid kullanımına bağlı SSKR’nin kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek oranda görüldüğünü saptamışlardır (odds oranı: 10.3). SSKR’nin Cushing sendromunda artmış serum kortikosteroid oranı ile ilişkili olduğu da gösterilmiştir.[17] Gebelik, SSKR’nin risk faktörleri arasında sayılmaktadır. Gebelikte ortaya çıkan SSKR’nin doğumdan sonra düzeldiğini gösteren çalışmalar vardır.[18,19] Plazma kortisol seviyesi üçüncü trimesterde artış gösterir. Gebelikte SSKR’nin ortaya çıkışı bu artmış kortisol seviyesi ve hemodinamik değişikliklere bağlanmıştır.[20]
Helikobakter pilori ile SSKR arasında ilişki olduğunu öne süren bazı çalışmalarda, gastrik H. Pilorinin, konakçı endotel proteinleri ve patojenik antijenlerin moleküler benzerliği nedeniyle koroidal mikrodolaşımı etkilediği öne sürülmektedir.[21,22] H. Pilorinin eradikasyonunun SSKR’nin düzelmesine neden olduğu, bir çalışmada rapor edilmiştir.[23] Fakat, batı dünyasında H. Pilori taşıyıcısı oranının %50 olduğu düşünülürse bu ilişkinin gerçekliği şüphelidir.[24] Sistemik hipertansiyon, gastroösofajiyal reflü, alkol kullanımı ve sempatomimetik ajan kullanımının SSKR ile ilişkisi olduğunu gösteren çalışmalar vardır.[16,25-27] Fakat bunların risk faktörleri arasında sayılabilmesi için daha kapsamlı vaka kontrollü serilere ihtiyaç vardır.
SINIFLANDIRMA
SSKR’nin farklı yayınlarda farklı sınıflandırmaları mevcuttur. Bunlardan en sık kullanılanları hastalığın süresine ve seyrine göre yapılan ve seröz sıvının lokalizasyonuna göre yapılan sınıflandırmalardır.Hastalığın süresi ve seyrine göre yapılan sınıflandırmada SSKR, akut, reküren ve kronik olmak üzere üç sınıfa ayrılır. Tipik olarak SSKR, kendini sınırlayan akut bir seyirle üç-altı ay içinde düzelir. Daha uzun süren vakalar, reküren düzelen SSKR, reküren kronik SSKR ve tek atak sonrası gelişen kronik SSKR olmak üzere alt gruplara ayrılmıştır.[28]
Kronik SSKR, diffüz retinal pigment epitelyopati olarak da bilinir. Semptom ve bulguların 6 aydan uzun sürdüğü hastalar bu grupta toplanır. Genellikle multifokal, düzensiz dağılmış ve değişken derecelerde düşük seviyede sızıntının görüldüğü, sıklıkla yaygın RPE değişiklikleri ile karakterizedir. Gilbert ve ark. hastaların %51’inin tek atak sonrası düzeldiğini ve %49’unun daha komplike seyir izlediğini rapor etmişlerdir.[29] Seröz sıvının lokalizasyonuna göre yapılan sınıflandırmada, seröz sıvının fotoreseptör dış segmentleri ve RPE arasında toplandığı Tip I, sadece RPE altında seröz sıvı birikiminin olduğu Tip II, nörosensoriyel dekolman ve Pigmet epitel dekolmanının (PED) birlikte görüldüğü Tip III olmak üzere üç grup tanımlanmıştır.[30,31]
SEMPTOM, BULGU VE KLİNİK SEYİR
Yeni başlangıç SSKR’de bulanık görme, rölatif santral skotom, metamorfopsi, diskromatopsi, mikropsi, hipermetropizasyon ve kontrast duyarlılıkta azalma görülür. Semptomlar genelde görme alanı merkezindedir ve primer şikayet genelde tek gözde görme alanı merkezinde koyu bir nokta bulunmasıdır. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği snellen eşeliyle 1.0 ile 0.1 arasında değişkenlik gösterir. Nörosensöriyel foveanın öne yer değiştirmesi nedeniyle hiperopik şift görülebilir.
SSKR’nin sekeli bulunan hastalar ve kronik SSKR’li hastaların da bulanık görme şikayeti vardır, fakat akut SSKR’nin aksine nadiren koyu renkli nokta görmekten şikayet ederler.[32] SSKR’nin birkaç klinik şekli bulunmaktadır ve altta yatan patofizyoloji, farklı formlarda farklı olabilir. Akut SSKR, en sık görülen formudur ve RPE ve fotoreseptör dış segmentleri arasında sıvı birikimine bağlı nörosensöriyel retinanın dekolmanı ile karakterizedir. Fundus muayenesinde seröz nörosensöriyel dekolmana uyan bölgede klasik olarak oval veya yuvarlak, hafif koyu bir elevasyon görülür. Foveal refle kaybolmuş veya bozulmuş olabilir ve ksantofil pigmentinin görülebilir hale gelmesi nedeniyle fovea sarı nokta görünümündedir.[33] Seröz sıvı genelde saydamdır ama %10 hastada fibrinöz gri-beyaz eksuda bulunabilir. PED, %5 ile %63 oranında eşlik edebilir.[34,35] PED üzerinde beneklenme ve pigment birikimi bulunabilir. Akut SSKR’li hastaların büyük çoğunluğunda 2-3 ay içinde semptom ve bulgularda düzelme görülür. Sonuç görme keskinliği (GK) büyük oranda başlangıç GK’ne bağlıdır. Başlangıç GK 1.0 olan hastalar, bu düzeye geri dönerken, 0.7’nin altında olan hastalar Snellen eşelinde 2-3 sıra kayıpla iyileşirler. SSKR’nin düzelmesinden sonra RPE’nde atrofi ve pigment değişiklikleri izlenebilir. Hastaların %90’ından fazlasında bulunan bu lezyonların boyutları genelde zaman içinde değişiklik göstermezler. Foveal çukurluk atak sonrasında eski anatomik yapısına geri döner fakat kon dansitesinin azaldığını gösteren çalışmalar mevcuttur.36 Bu da atak sonrası görme keskinliğindeki hafif düşüşü açıklamaktadır. Akut atak sonrası farklı çalışmalarda %15-50 oranında rekürens olduğu bildirilmiştir. Genel olarak hastaların 1/3-1/2’sinde ilk atak sonrası bir yıl içinde bir rekürens, %10’unda da 3 veya daha fazla rekürens olduğu görülmüştür. Ülkemizden bildirilmiş bir vaka serisinde 41 hastanın 15 ay takibinde %7.1 oranında nüks olduğu rapor edilmiştir.37 Tekrarlayan SSKR’de seröz retina dekolmanı ilk atakla kıyaslandığında daha az büllöz yapıdadır, fakat prognozu daha kötüdür.[36-40] Kronik SSKR, vakaların yaklaşık %5’ini oluşturur. Geniş RPE pigmenter anomaliler ve kronik sığ seröz retina dekolmanı ile karakterizedir. Tanı konulduğu sırada GK genelde düşüktür.
Akut SSKR’nin aksine, görme kaybı kalıcıdır.[42] Kronik SSKR sonrası RPE depigmentasyonu, coğrafik atrofi, subretinal fibrinöz birikimler ve koroid neovaskülarizasyonu (KNV) gelişebilir.[43,44] KNV gelişme riski hasta başına yılda %0.3-2 olarak bildirilmiştir.[44]
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Optik Koherens Tomografi
SSKR’nin tanısının konmasında ve progresyon takibinde Optik Koherans Tomografi (OKT) önemli bir yere sahiptir. SSKR ile ilgili 2 ayırıcı OKT paterni tanımlanmıştır. Bunlardan ilki nörosensöriyel retina altında optik olarak boş olan kubbe görünümüdür (Resim 1). İkincisi ise RPE’nin çıkıntıları olarak izlenen küçük tümseklerdir (Resim 2, ok). Bu tümseklerin anjiografik olarak sızıntı alanları ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.[45]
;){kind=link}
;){kind=link}
OKT, klinik olarak saptanamayan subretinal sıvı, sığ PED ve kronik hastalıkta retina atrofisi gibi erken patolojik değişiklikleri gösterebilmektedir. Anjiyografi çalışmalarında %6-20 arasında olduğu gösterilmiş PED sıklığının üç boyutlu OKT’nin kullanılmaya başlanmasıyla %63’e kadar çıktığı bildirilmiştir.[43,44] PED ve RPE anomalileri çoğunlukla FFA’da noktasal sızıntının olduğu bölgelere denk gelmektedir.[47-49]
Koroidin görüntülenmesini sağlayan spektral domain OKT’de enhanced depth imaging (EDI-OCT) ile yapılan çalışmalarda SSKR’de etkilenen gözde ve etkilenmeyen kontralateral gözde koroidin anlamlı olarak kalın olduğu bildirilmiştir.[50,51] Bu kalınlaşmaya koroidal vasküler hastalığın ve ICG’de görülen koroidal geçirgenlik artışının neden olduğu düşünülmektedir (Resim 3). SSKR’de fotodinamik tedavi sonrasında koroidal kalınlıkta %20’lik bir azalma olduğu gösterilmiş ve SSKR’ nin tedaviye yanıtının EDI-OCT ile yapılan koroid kalınlık ölçümleri ile takip edilebileceği belirtilmiştir.[52,53] SSKR’li hastaların %65’inde seröz retina dekolmanı alanında varlığı gösterilmiş olan punktat presipitatlar ve beyaz materyal OKT’de yüksek yansıtıcılık özelliğine sahiptir.[54,55]
;){kind=link}
Resim 3: OKT görüntüsünde foveadan geçen kesitte koroid kalınlığının artmış olduğu izleniyor.
Bunlar retina dokusunun içinde veya subretinal alanda fırçamsı kenar şeklinde izlenirler (Resim 1, 4 oklar). Bu maddelerin oluşum mekanizması için, bunların subretinal alana dökülmüş olan fotoreseptör dış segmentleri veya bunları fagosite eden makrofaj ve fibrin birikimi oldukları yönünde farklı hipotezler öne sürülmüştür.[54]
;){kind=link}
Fundus Floresein Anjiyografi
Çoğu hastada tanı koymada rutin olarak kullanılmasa da, kronik ve atipik presentasyonlarda ayırıcı tanıda yardımcı olması için kullanılır. Ayrıca fokal laser tedavisi yapılması planlanan hastalarda tedavinin lokalizasyonunu belirlemede yardımcıdır. Fundus Floresein Anjiografi’de (FFA) erken fazda karakteristik bulgu, koroidden sızarak RPE’den geçen sıvının bulunduğu tek noktada hiperfloresans görülmesidir. Hastaların %29’unda birden fazla hiperfloresan nokta bulunabilir (Resim 5).[43] Subretinal sıvı, yerçekiminin etkisiyle aşağı kayan hastalarda sızdıran nokta genelde foveanın 1500 mikron yakınında ve nörosensöriyel dekolmanın üst nazalinde yeralır.[56] Tipik olarak FFA’nin orta fazlarında boya difüz olarak tüm yönlere doğru yayılır ve dekolmanın sınırlarını belirgin hale getirir. Klasik ‘sigara dumanı’ yayılımı hastaların %7-20’sinde izlenebilir.[57] Bu paternde boya, sızdıran noktadan lateral olarak yayılarak nörosensöriyel dekolmanın üst sınırı altında genişler. Bu paternin, dekole retinanın altında dehidrate olmuş eski sıvı ile RPE’nden sızan yeni sıvı arasındaki ozmotik basınç farkından kaynaklandığı düşünülmüştür.[58] Multifokal SSKR’de birkaç bölgede hiperfloresan nokta ve etrafında nörosensöriyel göllenme izlenebilir.
;){kind=link}
Önceki ataklar ve kronik nörosensöriyel dekolmanlar multifokal ve yerçekimine bağlı RPE atrofisine ait hiperfloresan pencere defektlerine neden olur.
Fundus Otofloresansı
Akut ve kronik SSKR’de fundus otofloresans (FOF)bulguları farklılık göstermektedir. Akut SSKR’de başlangıçta otofloresans bulgusu izlenmeyebilir.[55] Subretinal sıvının bulunduğu alanda aylar içinde hiperotofloresans gelişir. Spaide ve ark.,[59] bu bulgunun dekole olmuş retinanın dış yüzeyinde fotoreseptörlerin dış segmentlerinin birikimi olduğunu savunmuşlardır. Maküla bölgesindeki pigment varlığı hiperfloresansın görülmesini engelleyebilir.[60] Hiperotofloresans özellikle altta olmak üzere dekolman sahasının sınırlarında daha belirgindir. Fotoreseptörlerin kopmuş dış segmentlerinin yerçekimi etkisiyle altta birikimi, alt sınırda görülen hiperotofloresansı açıklamaktadır. Sıvının emilmesi ile bu bulgu kaybolur. Kronik SSKR’de otofloresans değişiklikleri RPE hasarının olduğu veya subretinal sıvının bulunduğu yerleri işaret eder. Kronik SSKR’de granüler veya konfluen tarzda değişken hipo veya hiperotofloresan bölgelerin bulunması karakteristiktir.[61] FOF’nda küçük granüler-punktat hiperfloresan görülen noktalar, klinik olarak izlenen subretinal punktat presipitatları işaret etmektedir (Resim 6).
;){kind=link}
Bunların fotoreseptör dış segmentlerini fagosite etmiş makrofajların olduğu düşünülmektedir.[62] Erol ve ark.,[63] 36 hastanın FOF bulgularını bildirdikleri çalışmalarında subretinal depozitlerin daha çok kronik SSKR’si olan olgularda olduğu ve bunların FOF’de hiperfloresan görüldüğü rapor edilmiştir.
İndosiyanin Yeşili Anjiyografi
Bu görüntüleme yöntemi SSKR’yi okült koroidal neovaskülarizasyon (KNV) ve polipoidal koroidal vaskülopatiden (PKV) ayırdetmede önemli ipuçları vermektedir. SSKR’de tipik olarak başlangıçta koroidal damarların lokalize olarak geç dolum gösterdiği (hipofloresans), sonrasında koroidal damarların erken dilatasyonuyla birlikte midfazda koroidal geçirgenlik artışı nedeniyle hiperfloresans gösterdiği belirtilmiştir.[64] İndosiyanin Yeşili Anjiyografi (İYA), fundus muayenesinde veya FFA’de izlenmeyen koroidal geçirgenlik artışını gösterebilir. Bu da SSKR’nin fotodinamik tedavisinde yol gösterici olarak kullanılabilir.[65]
Bu bulguların aksine, KNV’da koroidal vasküler membranı ortaya çıkaran erken hiperfloresans ve sonrasında geç döneme doğru sızdırma izlenir. PKV’de ise koroidde klasik vasküler dilatasyonlar görülür.
PATOGENEZ
SSKR’nin oluşum mekanizması halen tam olarak bilinmemektedir ve primer kaynağının koroidal veya RPE epitelindeki patoloji olup olmadığı netlik kazanmış değildir. Farklı görüntüleme yöntemleri ile yapılmış çalışmalar SSKR patogenezi hakkında farklı ipuçları vermektedir. İndosiyanin yeşili anjiyografide iç koroid katmanının orta evrelerde boyandığını ve enhanced depth imaging OKT ile yapılan ölçümlerde SSKR’li hastaların her iki gözünde koroid kalınlığının kontrollere göre daha fazla olduğunu gösteren çalışmalar SSKR’de koroidin geçirgenliğinin arttığını düşündürmektedir.[66-68]
Bu kalınlaşmanın altında yatan patofizyolojik mekanizma halen bilinmemektedir. Bu bulgu ile kortikosteroid ve sempatomimetik ajan kullanımı arasındaki olası ilişkinin gösterilmesi için yapılan çalışmalar vardır. Kortikosteroidlerin, adrenerjik reseptörler de dahil olmak üzere bazı genlerin transkripsiyonunu artırdığı bilinmektedir.[69,70] Ayrıca steroidlerin vasküler cevabı artırdıkları gösterilmiştir.[71] Koroidal kalınlaşma, steroidlerin, katekolaminler ve/veya sempatomimetik ajanların neden olduğu otoregülasyonda bozulmaya sekonder gelişiyor olabilir.[72] Koroidal vaskülopatiyi destekleyen farklı bir yaklaşım da, SSKR’de orta faz koroidal boyanmanın olduğu bölgelerde koroidal dolumun da geciktiğinin gösterilmesi üzerine koroidde lobuler iskemi ile beraber venöz dilatasyonun olabileceği yönündedir.[66,67,73] Artmış serum plazminojen aktivatör inhibitör-1 seviyesinin bulunması da bu vasküler patolojinin altında trombotik bir mekanizma olduğunu desteklemektedir.
Sonuç olarak SSKR’de koroidin geçirgenliğinin staz, iskemi ve/veya inflamasyon sonucunda arttığı düşünülmektedir. Artmış geçirgenlik, doku hidrostatik basıncında artışa neden olmakta ve retina pigment epitelinde dekolmana yol açmaktadır. Bu da RPE’ de kompensasyonu bozmakta ve retina ve RPE arasında sıvı birikimine neden olmaktadır.[74] İYA ile gösterilmiş olan koroidal boyanma ve FFA ile gösterilmiş RPE’deki defektler aynı bölgelere denk geldiği için bu iki bulgu arasında mekanik ilişki bulunması olası görünmektedir.[66,75] Koroidal etiyolojinin geniş kabul görmesinden önce RPE patolojisi kaynaklı teoriler benimsenmekteydi. Klasik SSKR’nin anjiyografik bulgusu olan RPE üzerindeki fokal sızıntılar bu teorileri desteklemekteydi. SSKR patogenezinde RPE’nin rolü halen tam olarak anlaşılabilmiş değildir. En kapsamlı teori, yukarıda da bahsedildiği gibi koroidin artmış geçirgenliğine bağlı doku hidrostatik basıncının RPE’nin bariyer fonksiyonunu bozacak kadar arttığı ve bunun sonucunda retina ve RPE arasında sıvı birikimine neden olduğu yönündedir.[72] RPE üzerindeki fokal sızıntı yerlerinin de RPE’de oluşan mikroyırtıklar olduğu savunulmuştur. Olası lokal koroidal iskemi de RPE’de olan hasara katkıda bulunuyor olabilir. Ayrıca epinefrinin in vitro olarak RPE apoptozu ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.[76] Fokal RPE yetersizliğine neden olan inflamatuar ve hormonal nedenlerin olabileceğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır.[77,78] RPE anomalileri spektral domain OKT cihazlarında gösterilebilmektedir. FFA’de sızıntı görülen yerlerde OKT’de genellikle PED ve eşlik eden RPE defektleri saptanmaktadır.[55] Bunun yanında asemptomatik kontralateral gözlerde de en-face olarak ve c-scan ile bakıldığında RPE’de fark edilebilen anomalilerin olduğu bildirilmiştir.[79] Bu RPE değişiklikleri erken RPE dekompensasyonunu temsil ediyor olabilir.
TEDAVİ
Akut SSKR’li hastaların çoğunluğu herhangi bir müdahale olmadan düzelirler. SSKR’nin tedavisi için yapılmış fazla sayıda randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır. SSKR ile ilişkili olduğu kanıtlanmış çok sayıda risk faktörü olmasına rağmen, bu risk faktörlerinin kontrolünün SSKR’nin doğal seyrini nasıl etkilediğine dair yapılmış çok az sayıda çalışma bulunmaktadır.
Kortikosteroidlerin bırakılması ile SSKR’nin %88 hastada düzeldiğini gösteren 17 hastayı içeren bir çalışmanın yanısıra kullanılan kortikosteroid dozunun %50 azaltılmasıyla SSKR’nin düzelme zamanının kısaldığını bildiren 28 hastayı içeren bir çalışma bulunmaktadır.[80,81] Sonuçta, genel kanı SSKR’nin tedavisindeki ilk basamağın, varsa kullanılmakta olan kortikosteroidlerin azaltılması ve stresin azaltılmasına yönelik hayat tarzı değişiklikleri ve psikososyal terapilerin uygulanması olduğu yönündedir. İleri tedavi, rekürren kronik SSKR veya semptomlar ve persistan seröz retina dekolmanının 3-4 aydan uzun sürdüğü ilk atakta, geri dönüşü olmayan fotoreseptör hasarını engellemek için düşünülmelidir. Bunlara ilaveten, eğer diğer gözde SSKR’ye bağlı kalıcı görme kaybı geliştiyse, bu kriterler aranmaksızın tedavi önerilmektedir.
Fokal Argon Lazer Fotokoagülasyon (FK)
FFA’da saptanan ekstrafoveal sızıntılar FK ile tedavi edilebilirler. FK’un etki mekanizması halen tam olarak bilinmemektedir. Lazerin sızıntı bölgesindeki RPE’de yanıklar oluşturup fibrozis ile skar dokusu oluşumuna neden olduğu ve kalan RPE hücrelerinin de subretinal sıvıyı koriokapillerise pompaladığına inanılmaktadır.[82]
Robertson ve ark.,[83] yaptığı prospektif randomize çalışmada, 42 hastada sızdıran alan üzerine yapılan argon FK sonrası 18 aylık takipte tedavi edilen grupta rekürrens olmadığı, edilmeyen grupta ise %34 oranında rekürrens görüldüğü bildirilmiştir. Ayrıca dekolman süresi 2 ay kadar kısalmıştır. Ficker ve ark.,[84] yaptığı randomize kontrollü bir çalışmada da, görme düzeyi 0.63 ve daha iyi olan 62 hastada argon laserin hastalığın seyrini 10 hafta kadar kısalttığı gösterilmiştir. Fakat aynı hastaların uzun dönem takiplerinde tedavi edilen ve edilmeyen grupta sonuç görme keskinliği, renk görme düzeyi ve nüks oranı açısından fark olmadığı bildirilmiştir.
Yazarlar, görme düzeyi iyi olan SSKR hastalarında argon laserin semptomların süresini kısaltmak için düşünülmesi gerektiğini ve uzun dönemde hastalığın doğal seyrine göre üstünlük göstermediğini savunmuşlardır.[84] Lazer FK’nın kollateral hasara neden olabileceği, semptomatik skotom oluşturabileceği ve KNV oluşumunu tetiklediği de akılda tutulmalıdır.[85]
Fotodinamik Tedavi
Verteporfin Fotodinamik tedavinin (FDT) akut SSKR’de subretinal sıvının iyileşmesini sağladığı, rekürrensi azalttığı ve kronik SSKR’de de olumlu etkilerinin olduğu gösterilmiştir. FDT’nin koroidal geçirgenliği azaltarak ve RPE seviyesinde kan-retina bariyerini güçlendirerek etki ettiği düşünülmektedir.[86] Yanuzzi ve ark.,[87] yaptığı çalışmada standart FDT uygulanmış 20 kronik SSKR’li gözün %60’ında maküler dekolmanın kaybolduğu gösterilmiştir. Konvansiyonel FDT ile alınan sonuçlar yüz güldürücü olsa da FDT’nin neden olduğu koroidal hipoperfüzyon ile komplikasyonlara yol açtığı görülmüştür. Lee ve ark.,[88] standart FDT uygulanmış 3 hastada koroidal iskemi nedeniyle görme kaybı geliştiğini rapor etmişlerdir. Jukstafoveal KNV, RPE atrofisi, maküler fonksiyonda geçici bozulma gibi komplikasyonların bildirilmesi FDT uygulanmasında dozun ve süresinin tekrar gözden geçirilmesine neden olmuştur.[86,89] Lai ve ark.,[90] verteporfin dozunu azaltarak ve ilaç infüzyonu ve laser arasındaki süreyi uzatarak uyguladıkları çalışmada FDT’nin etkili ve güvenli olduğunu savunmuşlardır. Chan ve ark.,[86] yaptığı randomize çift-kör kontrollü çalışmada 63 SSKR’li hastada yarım-doz FDT ve plasebonun etkileri karşılaştırılmıştır. Bir yıllık takipte, FDT uygulanmış 39 hastanın 37’sinde, plasebo grubunda olan 21 hastanın 11’inde subretinal sıvının çekildiği gösterilmiştir. Reibaldi ve ark., yaptığı standart FDT ile yarım-doz FDT’nin etkilerini araştıran prospektif nonrandomize klinik çalışmada iki tedavi yönteminin benzer sonuçları olduğu gösterilmiş ve yarım-doz FDT uygulamasının koroidal hipoperfüzyona bağlı komplikasyonları azaltabileceği savunulmuştur.[91] Zhao ve ark.,[92] SSKR’de farklı dozda verteporfin uygulamasını karşılaştırmışlar ve en güvenli ve etkin minimal dozun standart FDT’de önerilen verteporfinin %30’u kadar olduğunu belirtmişlerdir. Ülkemizde yapılan çalışmalara bakıldığında kronik SSKR’li olgularda FDT’nin klinik olarak ve OKT ve FOF bulguları açısından olumlu sonuçlarının olduğu bildirilen farklı çalışmalar bulunmaktadır.[93-96] Ayrıca, kronik SSKR ve SSKR sonrası koroid neovaskülarizasyon gelişimi olan 9 hastada yapılan bir çalışmada FDT’nin etkin ve güvenilir olduğu savunulmuştur.[97]
SSKR’li hastalarda FDT uygulaması İYA rehberliğinde yapılmaktadır. İYA’da koroidal geçirgenlik artışının bulunduğu alanlar orta fazda oluşan hiperfloresans ile belirlenmekte ve bu alanı kaplayacak spot büyüklüğü ayarlanmaktadır. RPE’da atrofiye neden olabileceği için mümkün olduğunca RPE atrofisinin bulunduğu alanlara tedavi uygulanmamalıdır. İYA’da karakteristik hiperfloresan plakların görülememesi, kötü prognoza işaret eder.[98] Bunun yanısıra FFA’de RPE dekompensasyonunun görüldüğü bölgeye FDT uygulanmasının yeterli subretinal sıvının azalmasına neden olduğunu savunan yazarlar da bulunmaktadır.[73]
Sonuç olarak FDT’nin, uygulama parametreleri değiştirildiğinde akut ve kronik SSKR’de etkili ve güvenli olduğu gösterilmiştir. Argon lazer FK’ye olan üstünlüğü de, subfoveal lezyonların tedavisinin de FDT ile yapılabilmesidir.
İntravitreal Anti-VEGF (Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü) Tedavisi
SSKR’de, aköz hümörde VEGF düzeylerinde artış olmamasına rağmen koroid ve RPE’de oluşan hipoksinin lokal VEGF düzeyini artırdığı düşünülmektedir.[99,100] Kronik SSKR’nin tedavisinde olumlu sonuçlar bildirilmiştir ancak çalışmaların çoğu kontrolsüz vaka serileridir. Bunlardan ilki, Lim ve ark.,[101] tek doz intravitreal bevasizumab enjeksiyonu yapılmış 12 SSKR’li hasta ve 12 kontrol vakasının rapor edildiği çalışmadır. Tedavi ve kontrol grubunun klinik seyri arasında fark görülmemiştir. Bae ve ark.,[102] kronik SSKR’li 16 gözde yarım-doz FDT ve intravitreal ranibizumab uygulanmasının karşılaştırıldığı çalışmada, subretinal sıvının, ranibizumab yapılmış 8 gözün ikisinde kaybolurken, FDT yapılmış 8 gözün 6’sında kaybolduğu izlenmiştir. Artunay ve ark.,[103] 30 kronik SSKR’li gözün dahil edildiği bir çalışmada, tek doz bevasizumab uygulamasının kontrol grubuna göre tedavi grubunda daha iyi görme artışı ve stabilite sağladığını göstermişlerdir. Benzer şekilde, Teke ve ark.,[104] 30 akut SSKR’li gözde tek doz bevasizumab uygulaması sonrası 6 aylık takiplerde görme keskinliğinde anlamlı artış ve merkezi maküla kalınlık değerlerinde anlamlı derecede düşme olduğu rapor edilmiştir. Yine ülkemizden yayınlanmış bir vaka serisinde farklı tedavi yöntemleri uygulanmış hasta grubunda izleme alınan ve enjeksiyon uygulanan hastalarda maküla kalınlığındaki azalmanın diğer tedaviler ile kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı olduğu rapor edilmiştir.[105] Anti-VEGF tedavisinin SSKR’de olumlu sonuçlar verdiğini gösteren daha birçok çalışma bulunmasına rağmen etki mekanizmasının anlaşılabilmesi ve SSKR’nin rutin tedavi seçenekleri arasında yerini alabilmesi için daha fazla sayıda randomize kontrollü çalışmaya ihtiyaç vardır.
Mikropals Diod Laser Tedavisi
Mikropals laser, argon laser ile kıyaslandığında daha derin penetrasyonu ve kollateral hasarın az olması nedeniyle özellikle parafoveal lezyonlarda SSKR için iyi bir seçenek olarak düşünülebilir.
Ancak SSKR’de bu tedavi ile yapılmış sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. SSKR için ilk yapılmış olan çalışmada Bandello ve ark.,[106] tarafından diod laser ile tedavi uygulanmış 5 hastada bir ayın sonunda tüm subretinal sıvının kaybolduğu bildirilmiştir. Daha sonra Chen ve ark.,[107] fokal sızıntısı bulunan 15 hastadan 14’ünde ve difüz sızıntısı bulunan 11 hastadan 5’inde MDL sonrası subretinal sıvının kaybolduğunu rapor etmişlerdir.
Bu alanda yapılmış tek randomize kontrollü çalışma Verma ve ark., MDL ile standart fokal argon laserin etkilerinin karşılaştırıldığı 30 akut SSKR hastasının dahil edildiği çalışmadır. Bu çalışmanın sonucunda 4. hastada diod laser grubunda görme keskinliğinde daha iyi düzelme gözlendiği fakat 8. haftada iki grup arasında fark izlenmediği belirtilmiştir. Fakat diod laser grubunda kontrast duyarlılığın argon laser grubuna göre anlamlı derecede daha iyi olduğu rapor edilmiştir.
MDL’nin her merkezde olmaması, bu konuda yapılmış fazla sayıda çalışma bulunmaması, ekstrafoveal lezyonlarda fokal lasere ve jukstafoveal lezyonlarda FDT’ye üstünlüğü hakkında yeterince kanıt olmaması nedeniyle SSKR’de MDL’nin rolü henüz sınırlıdır.
Transpupiller Termoterapi
SSKR’nin tedavisinde araştırılmış olan termal kaynaklardan bir diğeri 810 nm dalga boyuna sahip, koroidde ısıyı artırarak koroidal tromboza neden olabileceği düşünülen Transpupiller Termoterapidir (TTT). Primer olarak koroidal tümörlerde tedavi amaçlı kullanılan TTT’nin SSKR tedavisindeki yeri birkaç çalışma ile araştırılmıştır. Bunlardan en kapsamlısı, Shukla ve ark., kronik SSKR’si bulunan TTT ile tedavi edilmiş 25 hastanın, 15 kontrol ile kıyaslandığı nonrandomize, prospektif kohort çalışmasıdır.[108] Tedavi grubunun %84’ünde 3 aylık takipte subretinal sıvıda rezolusyon izlenmiş, hastaların %92’sinde bir sıradan fazla görme artışı rapor edilmiştir. Kontrol grubunda %33 hastada görme artışı izlenmiştir. TTT’nin etkinliği ve güvenilirliğini göstermeye yönelik yeterli sayıda ve sürede çalışmanın bulunmaması nedeniyle SSKR tedavisindeki yeri netlik kazanmış değildir.
Karbonik Anhidraz İnhibitörleri
Akut SSKR’de iyileşmeyi hızlandırmak amacıyla asetazolamid kullanımı önerilmiştir. Pikkel ve ark., yaptığı karşılaştırmalı, nonrandomize, kohort çalışmasında asetazolamid ile tedavi edilen 15 akut SSKR hastasında, 7 kontrol hastasına göre sıvı emiliminin daha hızlı olduğu fakat final görme keskinliği ve nüks oranlarında iki grup arasında fark bulunmadığı rapor edilmiştir.[109] Bu nedenle akut SSKR’li hastalarda hızlı iyileşmenin amaçlandığı durumlarda kullanımının düşünülmesi gerektiği belirtilmektedir.
Antiglukokortikoid Tedavi
Endojen kortisol seviyelerinin düşürülmesi, SSKR’nin risk faktörleri düşünüldüğünde tedavi için umut verse de, günümüze kadar yapılan çalışmalarda olumlu sonuçlar alınmış değildir. Meyerle ve ark.,[110] SSKR’li hastalarda yaptığı çalışmada adrenokortikoid inhibitörü olan ketakonazol tedavisi sonrasında 4 haftalık tedavide görme keskinliği ve lezyon yüksekliğinde değişiklik izlenmemiştir.
Nielsen ve ark.,[111] oral glukortikoid reseptör blokörü olan mifepristonu argon laser tedavisinden yanıt alınamamış bir hastada kullanmış ve 12 haftalık takipte görme keskinliğinde artış ve retina kalınlığında azalma bildirmişlerdir. Daha sonra aynı yazarların 16 hastada yaptığı bir çalışmada mifepriston kullanımı sonrası 7 hastada görme keskinliğinde 12 haftada 5 sıralık artış izlenmiştir.[112]
Adrenerjik Reseptör İnhibitörleri
Stres ve yüksek adrenerjik aktivitenin SSKR ile ilişkisi düşünüldüğünde SSKR’nin tedavisinde adrenerjik reseptör inhibisyonunun olumlu sonuçlar vermesi beklenebilir. Tatham ve ark.,[113] iki SSKR hastasında propranolol tedavisi ile OKT bulgularını takip etmişler ve iki hastada da OKT’deki remisyon ve rekürrenslerin propranolol tedavisinin başlangıç ve kesilme dönemleriyle uyumlu olduğunu görmüşlerdir.
SONUÇ
SSKR özellikle orta yaş erkek hastaları etkileyen, görme azlığının sık görülen bir nedenidir. İlk ataktan sonra hastaların yarısında nüks görülürken, bir kısmında da hastalık kronikleşebilir. SSKR için risk faktörlerinin başında kortikosteroid kullanımı, stres, A-tipi kişilik ve gebelik gelmektedir. SSKR farklı klinik tablolar halinde ortaya çıkabilmektedir. Altı ay içinde kendiliğinden düzelme gösteren akut formu, rekürren ataklar veya RPE değişiklikleri ve kalıcı görme kaybı gelişimine neden olan kronik formu bulunmaktadır.
Patofizyolojisi henüz tam aydınlatılabilmiş değildir fakat koroidal ve RPE kaynaklı olabileceğine işaret eden ipuçları bulunmaktadır. Tedavisinde kesin algoritmalar bulunmasa da akut formlarının çoğunluğu kendi kendini sınırladığından, risk faktörlerin kontrolü ve izlem önerilmektedir. Rekürren ve kronik formlarında veya hızlı iyileşmenin arzu edildiği akut formlarda ileri tedavi düşünülmelidir. Ekstrafoveal sızıntının görüldüğü hastalarda argon laser fotokoagulasyon bir tedavi seçeneği olmakla birlikte, özellikle jukstafoveal lezyonlarda İYA rehberli FDT tedavisi düşünülebilir. İntravitreal Anti-VEGF tedavisi ve karbonik anhidraz inhibitörleri, glukokortikoid antagonistleri ve adrenokortikoid reseptör inhibitörlerinin SSKR’nin tedavisindeki yerinin netlik kazanması için daha fazla sayıda randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR/REFERENCES